關節鏡下松解術治療膝關節粘連

膝關節粘連（別名：膝關節纖維化粘連、膝關節纖維性粘連、膝關節纖維性僵直、膝關節僵硬、膝關節強直、膝關節伸屈功能障礙）是膝關節及關節周圍嚴重創傷及手術后的嚴重并發癥，是一個非常常見的，也是非常麻煩的臨床問題。由于膝關節伸不直和/或彎不下去，給患者的日常生活帶來了諸多不便，影響了患者的生活、心理和社交活動。傳統切開松解手術創傷大、出血多、影響術后早期康復，并且術后可能形成新的粘連，影響療效。然而，關節鏡的出現，使得膝關節微創粘連松解成為可能。

關節鏡下松解術治療膝關節粘連

手術方法：

采用膝前內、前外及髕骨上內、上外四個0.8cm切口，首先用鈍穿刺錐對外側溝進行鈍性分離，分離出約20ml 空間后插入直徑4mm、30°關節鏡，并由鏡鞘持續生理鹽水灌注擴張，間斷吸引沖洗。自髕上外入口進入電動刨削器，對外側溝纖維瘢痕條束進行切除，并逐步向中線擴大，遇堅韌的纖維改用推刀切斷，刨去殘端。多需先切斷髕骨下索帶后，方可進刨削刀頭，由外側可以松解到中線，包括擴大髕上囊；然后采用同樣手法，用鏡子與刨削器對內側溝進行擴大后同樣向中線擴展，直至髕骨下及髕上囊粘連全部切除；然后改由前內、前外入路進行關節內、外間室及髁間窩粘連松解術。鏡下發現由于長期粘連，關節軟骨面凹凸不平，軟化退變明顯。輔以輕手法松解，手法松解和鏡下松解清理交替反復進行直至膝關節屈曲達到110°以上，伸直為0°，再次行全面清理及軟骨修整。術畢注入關節粘連預防劑，手術平均需時145min，灌洗用生理鹽水20000ml。術后關節內置 10號導尿管負壓吸引，屈膝90°位石膏托外固定。

關節鏡下松解術治療膝關節粘連的優點

強直的膝關節，其髕上囊、兩側溝、內外間室及髁間窩均存在著廣泛的粘連，多數患者同時伴有關節外結構的攣縮。麻醉下推拿容易造成髕骨骨折、股骨髁部骨折，關節軟骨損傷及髕韌帶撕裂等嚴重并發癥。如果在未做松解的情況下，強力屈膝，只會使脛股關節前間隙張開，而不是股骨滑車在脛骨平臺上滑動，因此該方法對嚴重膝關節粘連的患者不適用。以往廣泛采用的關節切開松解及股四頭肌成形術，創傷大，多數患者往往因無法忍受術后的劇烈疼痛而不能進行早期功能鍛煉，導致粘連再發生，這是切開松解術療效不佳的主要原因；臨床觀察發現，疼痛閾值比較高的患者效果往往尚好。另一方面，由于創傷及長期關節強直造成瘢痕形成，皮膚萎縮。由于擔心切口部皮膚壞死，不能夠在關節充分屈曲的情況下縫合軟組織及皮膚，進而無法在充分屈曲關節的情況下做外固定，這些皮膚條件的限制也對最終療效產生很大的影響。關節鏡下關節粘連松解術，創傷小，術后疼痛輕，為患者進行早期功能鍛煉提供了良好的條件；切口小，術后一般不會出現因長期活動受限而引起的皮膚壞死，且可以在盡可能大的屈曲位固定，因而療效較開放性手術有很大的提高。

關節鏡下松解術，圖像經過放大，較開放直視下手術更精確，能切除粘連帶，防止再粘連的發生；同時檢查關節軟骨情況并進行必要的修整，對改善關節功能，減緩關節退變大有益處。由內外側溝開始后均為關節鏡下操作，完全可以避免對軟骨、十字韌帶及半月板的意外損傷，安全性較高。

關節鏡下松解術的適應證：

關節鏡下手術應注意對患者的選擇，其適應證為以膝關節內粘連為主的患者，對合并有股四頭肌粘連者應輔以其它松解成形術；另外應注意術后膝關節不穩定的可能性，關節粘連狀態下關節是穩定的，如已存在韌帶損傷，在松解以后可能出現關節不穩定，產生新的問題。此外，術中發現，粘連關節的軟骨均有不同程度的退變、軟化、凹凸不平，特別是那些粘連時間較長的患者。在行關節松解術后，關節摩擦負重會使軟骨向什么方向發展，是修復還是退變，有待于進一步的觀察。

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