【關節鏡】膝關節半月板切除術

半月板損傷是膝關節常見的損傷性疾病, 通過關節切開摘除半月板已被廣泛采用。那么關節鏡下如何進行半月板切除術？

半月板切除手術主要就是切除掉一些撕裂片而保存能保持關節穩定完整的邊緣部。它的主要功效是可以填充骨頭之間的空隙，從而達到潤滑關節的作用，另外保持半月板的形狀后可以起到減震以及滾動關節的作用，術后要補充一定的營養來加快恢復關節的軟骨。

手術所需設備：

內窺鏡攝像系統、醫用監視器、冷光源、關節鏡、多層臺車、灌注系統（注水泵，注水袋，吸引器及管道）、關節鏡器械包（探針，活檢鉗，籃鉗，游離體鉗，剪刀及各種刀具等）、電動刨削系統（刨削手柄，刨削控制器）。

手術方法：

病人均采用硬膜外麻醉,平臥位,常規消毒鋪巾,根據需要用止血帶,在髕上內側放置進水管,連接沖洗液,用于術中進水充盈關節腔,然后在髕下內側和外側各做0.5cm切口,分別放置關節鏡鏡頭及關節鏡操作器械。將吸引管與手機柄的末端相連,邊切除邊吸引,將切除的碎片全部吸盡,必要時用藍紺或攫物鉗將游離碎片取出,沖凈關節腔,縫合切口,用繃帶加壓包扎48小時。

術中注意事項：

一、入口的選擇

在選擇入口時注意既不要過高也不要過低，也不要偏中央旁近髕腱。因為過高過低均使關節鏡和器械與脛骨平臺形成一定的角度。既不利于觀察，也不利于操作。而偏中央離髕腱太近，則鏡子視野易受到髕前脂肪墊的影響，而妨礙觀察和操作。

二、器械的選擇

應根據半月板撕裂的類型和位置選擇不同的器械，以達到縮短時間，操作方便、減少并發癥和副損傷的最佳效果。如處理體后部的損傷，應盡量使用不是很銳利的器械，這樣既能順利切除病變的半月板，又能避免軟骨損傷和血管神經的損傷。而在處理體部邊緣的縱裂時，則可選用銳利的推刀或鉤刀，因為這樣可以加快切除的速度，縮短手術時間。切到一定程度后，小心切除半月板的游離部分與前后角的邊接部；另外，變性鈣化的半月板切除時不宜開始就用切鉗咬，可先用髓核鉗反復夾持，待其軟化后再用切鉗咬除。

三、力量大小的掌握

在關節鏡的鏡下操作中，能否控制掌握好力量的大小，對避免并發癥有時是非常重要的。術中應根據不同組織的不同質地選擇不同的器械和使用不同的力量，達到既準確，力量又恰到好處，這樣既可防止用力過大損傷正常組織，又可避免損壞器械，特別是處理半月板體后部及后角的，使用推刀和切鉗時切不可用力過猛，或用剪刀用力向后剪，以免損傷周圍血管神經，造成嚴重并發癥。

四、注意保護正常組織

器械進出關節時應保持準確的同一入口，確定入口后，進器械前可先用彎鉗對入口稍加擴大，以使器械的進出較順利，遇到關節隙較窄時，更應注意操作的準確性，防止損傷關節軟骨和前十字韌帶，鏡下操作應完全控制在關節鏡的可見范圍內，這也是避免出現并發癥和損傷關節鏡的重要原則。

五、半月板邊緣的處理技巧

半月板邊緣切除不要太“苦”，要留“情面”，否則容易損傷關節囊，造成關節液的大量漏入小腿后外側筋膜室，形成間隔綜合癥。半月板部分切除時邊緣的剩余部分應均勻一致，保持相同的張力，不要寬窄相差過多，而造成半月板運動時受力不均，形成新的損傷的基礎。

六、對合并有關節鼠（游離體）及其他情況的處理

遇到半月板損傷同時又發現游離體的，應先取出游離體，以防在切除半月板過程中游離體交換位置，甚至不知去向，難以取出，無謂延長手術時間。關節的滑膜嵌入也應先處理，否則容易忘記，再有，不要由于追求速度而造成關節內組織的損傷，在關節鏡的探查中如果發現了除半月板損傷以外的情況，而這種情況在術前又沒有癥狀的，如骨刺，則盡量不予處理，再如前十字韌帶陳舊斷裂，術前并沒有關節不穩，則本手術只解決半月板損傷帶來的問題。總之，適可而止。

關節鏡手術視野開闊, 可以較全面地觀察關節內結構,半月板部分或大部分切除保留了正常的半月板, 從而維持了半月板的穩定性及應力傳遞。

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