【宮腔鏡】宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)

子宮肌瘤是女性常見的一種良性腫瘤，雖然子宮肌瘤是良性腫瘤, 但卻可嚴(yán)重影響育齡婦女的身體健康和生活質(zhì)量,甚至也可致不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)及難產(chǎn)等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展, 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用。

操作步驟：

1、麻醉

2、術(shù)前準(zhǔn)備：患者在手術(shù)之前都要進(jìn)行宮腔鏡的檢查與診刮術(shù)、宮頸涂片、婦科檢查、B超檢查以及陰道清潔，并于手術(shù)前進(jìn)行宮頸插管。????????

3、體位及消毒：采取膀胱截石位，患者仰臥，雙腿放置在腿架上，將其臀部移到床邊。常規(guī)消毒外陰及大腿上1/3，并鋪手術(shù)巾。

4、手術(shù)步驟：

（1）有蒂的粘膜下子宮肌瘤：切割前先看清肌瘤與周圍肌壁的解剖關(guān)系，找到肌瘤的蒂，先用環(huán)形電極和( 或) 滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，以減少術(shù)中出血。體積小者( 直徑<3cm)可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出子宮肌瘤的五步手法切除。體積大者( 直徑>3cm) 先用環(huán)形電極分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小， 并將肌瘤分割成數(shù)塊, 然后再用五步手法將肌瘤完全切除。

五步手法：

①切割：用環(huán)行電極在肌瘤游離最大徑線的兩端順行或逆行切割，縮小肌瘤體積，并切出“X” 形的蜂腰狀凹陷，以適合卵圓鉗鉗葉夾持。如肌瘤直徑>4cm，可先用水平電極將肌瘤縱向分割成數(shù)條，以利鉗夾。

②鉗夾：在B超引導(dǎo)下將卵圓鉗置入宮腔內(nèi)鉗夾肌瘤，并向下牽拉，如B超檢查顯示子宮隨之下移，術(shù)者手中有沉重感，提示肌瘤已被夾住。如肌瘤較大，難以鉗夾或滑脫，則需繼續(xù)電切，縮小肌瘤體積后再夾。

③捻轉(zhuǎn)：順時(shí)針或逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)卵圓鉗手柄，以使肌瘤自其基底分離。

④牽拉：基本與捻轉(zhuǎn)肌瘤同時(shí)進(jìn)行，只是在開始階段捻轉(zhuǎn)多，牽拉少，在后期則牽拉多，捻轉(zhuǎn)少。

⑤娩出：在向下牽拉的過程中，B超提示肌瘤逐漸下降娩出，如肌瘤較大，不易通過宮頸管，可在肌瘤部分顯露在宮頸外口時(shí)，用常規(guī)手術(shù)刀或剪刀仿“脫香蕉皮”法剪切肌瘤，縮小體積后娩出。

（2）無蒂的黏膜下子宮肌瘤：均有部分肌瘤位于肌壁，要想完全徹底切除肌瘤，首先必需努力于增加粘膜下肌瘤的突出度。在超聲波的嚴(yán)密監(jiān)視下，用環(huán)形電極沿著肌瘤底部被膜逐步切開，明確肌瘤與肌層之間的分界層，可利用鏡體的先端，一邊壓迫肌瘤，一邊鈍性剝離肌層。由于高頻電的刺激而子宮肌收縮，以及電切鏡的插入與拔出等操作，子宮腔內(nèi)壓有所改變，促使肌瘤向子宮腔內(nèi)突出。切除到一定程度時(shí)，即可改用五步手法完成手術(shù)。

（3）接近宮腔的壁間肌瘤：先切開距離肌瘤最近的粘膜及肌層，即“開窗”或“解壓”，邊用環(huán)形電極切除逐漸向?qū)m腔內(nèi)突出的肌瘤組織，邊用縮宮素迫使肌瘤突向?qū)m腔，以后的處理同無蒂的黏膜下子宮肌瘤。

（4）腺肌瘤：少見情況下，臨床或B超檢查診斷的內(nèi)突壁間肌瘤或無蒂粘膜下肌瘤實(shí)為腺肌瘤。腺肌瘤有3 種類型:①團(tuán)塊結(jié)構(gòu)全部為腺肌瘤組織，該團(tuán)塊無明顯的包膜，切面可見簇狀子宮內(nèi)膜，陳舊血液和豐富的血管，切除過程中腺肌瘤隨子宮收縮而變形，切除時(shí)適可而止；②為腺肌瘤合并平滑肌瘤；③為混合型, 以平滑肌瘤為主，在其近宮腔的一端有子宮內(nèi)膜侵入。第2種和第3種類型一般包膜比較明顯，切除方法與內(nèi)突壁間肌瘤和(或)無蒂粘膜下肌瘤相同。

宮腔鏡檢查可直接觀察粘膜下肌瘤的形狀、色澤、發(fā)生部位、蒂的粗細(xì)、單發(fā)或多發(fā), 及其表面覆蓋的內(nèi)膜情況, 肌瘤向子宮腔內(nèi)突出的程度等, 以此決定是否適合宮腔鏡手術(shù), 必要時(shí)直視下進(jìn)行活體組織檢查,除惡性病變。內(nèi)突壁間肌瘤可顯示宮腔變形、不規(guī)則或雙側(cè)子宮角及輸卵管開口位置不對(duì)稱等。

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