腹腔鏡系統(tǒng)膽囊切除術(shù)操作步驟

腹部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。沿臍窩下緣做弧形切口，約10mm長(zhǎng)，若下腹有過(guò)手術(shù)，可在臍上緣切開(kāi)以避開(kāi)原手術(shù)瘢痕，切開(kāi)皮膚。術(shù)者與第1助手各持布巾鉗從臍窩兩側(cè)把腹壁提起。術(shù)者以右手拇指、示指挾持氣腹針（Veress針），腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺過(guò)程中針頭突破筋膜和腹膜時(shí)有2次突破感；判別針尖是否已進(jìn)入腹腔，可接上抽有生理鹽水的注射器，當(dāng)針尖在腹腔內(nèi)時(shí)呈負(fù)壓。接上氣腹機(jī)，若充氣壓力顯示不超過(guò)13mmHg，表明氣腹針在腹腔內(nèi)。開(kāi)始充氣時(shí)不應(yīng)過(guò)快，采用低流量充氣，1～2L/min。同時(shí)觀察氣腹機(jī)上的腹腔內(nèi)壓力，充氣時(shí)壓力應(yīng)不超過(guò)13mmHg，過(guò)高說(shuō)明氣腹針的位置不正確或麻醉過(guò)淺及肌肉不夠松弛，要做適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)腹部開(kāi)始隆起和肝濁音界消失時(shí)，可改為高流量自動(dòng)充氣，直至達(dá)到預(yù)定值13～15mmHg，此時(shí)充氣約3～4L，病人腹部完全隆起，可以開(kāi)始手術(shù)操作。

在臍部氣腹針處用巾鉗將腹壁提起，用10mm套管針穿刺，第1次穿刺帶有一定的“盲目性”，是腹腔鏡中較危險(xiǎn)的一個(gè)步驟，要格外小心。將套管針緩慢地轉(zhuǎn)動(dòng)，用力均勻地進(jìn)針，進(jìn)入腹腔時(shí)有一個(gè)突然阻力消失的感覺(jué)，打開(kāi)封閉的氣閥有氣體逸出，此即穿刺成功。連接氣腹機(jī)以保持腹腔內(nèi)恒定壓力。然后將腹腔鏡放入，在腹腔鏡的監(jiān)視下進(jìn)行各點(diǎn)的穿刺。一般在劍突下2cm穿刺放入10mm套管以備放電凝鉤、施夾器等器械；在右鎖骨中線肋緣下2cm或腹直肌外緣和腋前線肋緣下2cm各用5mm的套管針穿刺以放入沖洗器和膽囊固定抓鉗。這時(shí)人工氣腹和準(zhǔn)備工作已完成。由于制造氣腹和第1次套管針穿刺可誤傷腹腔的內(nèi)大血管和腸管，且術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。近來(lái)不少人改為在臍部開(kāi)一小口，找到腹膜，直接把套管針?lè)湃敫骨怀錃狻?/span>

氣腹制造成功后，開(kāi)始手術(shù)操作。

用抓鉗抓住膽囊頸部或Hartmann囊，向右上方牽引。最好將膽囊管牽引與膽總管垂直，以便明顯區(qū)分兩者，但注意不能把膽總管牽引成角。用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開(kāi)，鈍性分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分清膽總管和肝總管。因該處離膽總管較近，盡量少用電凝，以免誤傷膽總管。用電凝鉤上下游離膽囊管。并看清膽囊管和膽總管的關(guān)系。在盡量靠近膽囊頸的地方上鈦夾，兩個(gè)鈦夾之間應(yīng)有足夠的距離，鈦夾距膽總管至少應(yīng)有0.5cm。在兩鈦夾之間用剪刀剪斷，不能用電切或電凝以防熱傳導(dǎo)而損傷膽總管。而后在其后內(nèi)方找到膽囊動(dòng)脈，并置鈦夾剪斷。切斷膽囊管后不能用力牽拉，以免拉斷膽囊動(dòng)脈，并注意膽囊的后支血管。仔細(xì)剝離膽囊，電凝或上鈦夾止血。

夾住膽囊頸向上牽引，沿著膽囊壁小心剝離，助手應(yīng)協(xié)助牽拉使膽囊和肝床有一定的張力。將膽囊完整地剝下，放在肝右上方。肝床用電凝止血，用生理鹽水仔細(xì)沖洗，檢查有無(wú)出血和膽漏（在肝門部置一紗布?jí)K，取出后檢查有無(wú)膽汁染色）。吸盡腹腔內(nèi)積水后將腹腔鏡轉(zhuǎn)換到劍突下套管中，讓出臍部切口，以便下一步從結(jié)構(gòu)比較松弛、容易擴(kuò)張的臍部切口取出＞1cm的含結(jié)石的膽囊，如果結(jié)石較小也可以從劍突下的戳孔取出。

從臍部的套管中將有齒抓鉗送入腹腔，在監(jiān)視下抓住膽囊管的殘端，將膽囊慢慢地拖入套管鞘內(nèi)，連同套管鞘一起拔出。在抓膽囊時(shí)要注意將膽囊放在肝上，以避免鋒利的鉗齒誤傷腸管。如果結(jié)石較大或膽囊張力高，切不可用力拔出，以免膽囊破裂，結(jié)石和膽汁漏入腹腔。這時(shí)可用血管鉗將切口撐大后取出，也可用擴(kuò)張器把該切口擴(kuò)張至2.0cm，如果結(jié)石太大可將該切口延長(zhǎng)。如有膽汁漏至腹腔，應(yīng)用濕紗布從臍部切口進(jìn)入將膽汁吸凈。結(jié)石太大不能從切口中取出時(shí)也可以先把膽囊打開(kāi)，用吸引器吸干膽囊內(nèi)的膽汁，鉗碎結(jié)石后一一取出。如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)石落入腹腔中要予取盡。

檢查腹腔內(nèi)無(wú)積血和液體后拔出腹腔鏡，打開(kāi)套管的閥門排出腹腔內(nèi)的二氧化化碳?xì)怏w，然后拔出套管。在放置10mm套管的切口用細(xì)線做筋膜層縫合1或2針，將各切口用無(wú)菌膠膜閉合。